mercoledì 17 luglio 2019
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Lussazione e Instabilità anteriore
La spalla è una articolazione potenzialmente “instabile” in quanto la congruità tra la testa omerale e la superficie della glena è molto bassa.con una grande superficie articolare della testa omerale contrapposta ad una piccola superficie della glena. Una grande importanza stabilizzatrice la hanno quindi sia la capsula articolare che i muscoli, soprattutto quelli della cuffia dei rotatori che assicurano il contatto continuo tra le testa omerale e la glena.
 Per lussazione  di spalla si intende una particolare condizione soggettiva e oggettiva che si manifesta con una perdita di rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena associata a dolore.Questa perdita di rapporto articolare può essere parziale e allora si parla di sub-lussazione o totale e allora si parla di lussazione.  Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante o instabilita’   
L’instabilità di spalla è classificata in rapporto a vari fattori:tempo: quando e quante volte si è verificata; quindi: primaria, ricorrente, cronica. 
grado: lussazione o sub-lussazione. 
direzione: anteriore, posteriore inferiore, bidirezionale, multidirezionale.
 Eziologia : traumatica, microtraumi, atraumatica. 
involontaria, volontaria. 



LUSSAZIONE ANTERIORE  RADIOGRAFIA 
 
Come si manifesta L’instabilità di spalla 
può essere conseguenza di un trauma e allora a seguito di un evento traumatico diretto o indiretto, un movimento innaturale dell’articolazione della spalla, si ha una perdita di rapporti articolari tra la testa dell’omero e la glena.La conseguenza sintomatologica è il dolore e l’impotenza funzionale dell’arto superiore.
Qualche volta purtroppo si associa una lesione neurologica che comporta difficoltà o impotenza funzionale dei movimenti della mano. Oppure può essere la conseguenza di una condizione di lassità articolare costituzionale. Si parla in questi casi di instabilità atraumatica.
In questo caso la perdita di rapporti articolari tra la testa dell’omero e la glena è conseguenza di semplici movimenti.

Diagnosi
La diagnosi di spalla instabile o lussazione scapolo-omerale deve essere fatta attraverso una accurata anamnesi che servirà a valutare quali siano state le cause che hanno provocato l’instabilità.
Deve poi essere effettuato un accurato esame clinico che consiste soprattutto nel valutare le caratteristiche anatomiche della spalla in oggetto in relazione alla spalla controlaterale.
Vanno poi eseguiti i test che servono per valutare l’arco di movimento dell’articolazione e i movimenti che possono provocare la fuoriuscita dell’articolazione.
Un test molto specifico è il test dell’apprensione che consiste nel riflesso di paura da parte del soggetto esaminato quando si compiono quei movimenti che possono provocare la lussazione. 

Gli esami strumentali 
 È importante attuare sempre un esame radiologico in occasione di ciascun evento, nelle proiezioni standard e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione . Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la risonanza magnetica sono eseguibili anche con mezzo di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.



 
INSTABILITA’ ANTERIORE  : TRATTAMENTO 

In caso di lussazione traumatica acuta la prima cosa da fare è ridurre la lussazione dopo averne accertata la diagnosi.  Prima si eseguono le manovre riduttive e più facile è la riduzione. Spesso è necessario l’uso si una anestesia per facilitare il rilasciamento muscolare.Il trattamento successivo può essere di tipo non chirurgico (incruento) o chirurgico 
Il trattamento conservativo  prevede una immobilizzazione di 2-3 settimane e una successiva mobilizzazione controllata con rinforzo dei muscoli stabilizzanti dell’articolazione.
Molti studi effettuati su questo trattamento hanno evidenziato un tasso di recidiva molto alto (56-95%) in soggetti giovani giovani fino ai 30-35  anni .Il trattamento chirurgico si può eseguire a cielo aperto e cioè con la classica incisione chirurgica o in artroscopia.
L’obiettivo e quello di riparare il danno capsulare provocato dall’episodio di lussazione.
I risultati sono pressoché sovrapponibili se la chirurgia viene praticata da mani esperte.
 Quali le opzioni terapeutiche disponibili?

Il trattamento di prima scelta dopo il primo episodio di lussazione dipende da alcuni fattori :  eta’, tipo di lesioni che si sono verificate, sport praticato e dalle esigenze funzionali del paziente. Nei soggetti al di sotto dei 30 anni  che praticano alcuni sport di contatto  o collisione  a livello agonistico  e nei casi di frattura ossea ( bankart ossea)   puo’ essere chirurgico  sia artroscopico che artrotomico proprio perche in questa tipologia di pazienti la possibilita’ di nuove lussazioni e’ molto alta.   Il trattamento  puo’ essere   tendenzialmente  conservativo negli altri casi e  consiste, dopo la riduzione nel posizionamento di un tutore il leggera abduzione e rotazione neutra per 2-3 settimane consentendo dall’inizio  una progressiva attività di mobilizzazione e successivamente  un programma di rieducazione, recupero dell’arco di movimento e  tonificazione muscolare  .  qualora  Il paziente presenti dolore, apprensione sensazione di instabilita’ o nuovi episodi di sublussazione o lussazione     è indicato pensare alla risoluzione chirurgica. Nei pazienti anziani la lussazione anteriore puo’ accompagnarsi alla rottura della cuffia dei rotatori; in questi casi qualora si notino perdita del movimento e della forza  di elevazione del braccio e’ opportuno rivolgersi  allo specialista per prendere in considerazione un intervento ricostruttivo sulla cuffia dei rotatori. L’evoluzione delle tecniche operatorie dell’instabilità di spalla negli ultimi 20 anni ha permesso di rendere sempre più preciso l’intervento e soprattutto di personalizzarlo per le lesioni specifiche e per i singoli pazienti. La decisione su quando eseguire un intervento di riparazione delle lesioni e di rinforzo capsulare (capsuloplastica) viene presa in accordo con il chirurgo. Tuttavia lo stesso paziente avverte ad un certo momento la necessità di correggere la situazione per il disagio non più tollerabile nella vita lavorativa e di relazione.Nella scelta della tecnica di intervento influiscono diversi elementi: principalmente, età, numero di lussazioni  ,lo sport praticato  se  a livello agonistico o   amatoriale . Fondamentale è anche poter escludere la presenza di fratture o usure dell’osso legate alle ripetute lussazioni  .  per questo oltre alla RM  un esame con TAC  se possibile con ricostruzioni 3D  o con metodica  PICO   può essere di grande utilità.




LA TAC  CON METODICA PICO  E’ IN GRADO DI  EVIDENZIARE E QUANTIFICARE  LA LESIONE OSSEA 

Intervento in artroscopia: quali vantaggi 
Negli ultimi 15 anni il miglioramento delle tecniche in artroscopia (accesso all’articolazione mediante piccole incisioni e strumenti dedicati con controllo attraverso microtelecamera ha portato notevoli miglioramenti nei risultati. Il vantaggio di non incidere i muscoli e la precisione nella riparazione delle lesioni  .La tecnica prevede l’utilizzo di “ancorette” che assomigliano a microviti costituite in metallo o materiali assorbibili ed osteointegranti, dalle quali fuoriescono fili in tessuto non riassorbibile ad alta resistenza che servono per riparare  il labbro ed i legamenti lesionati ritensionandoli  in modo idoneo e reinserendoli  al bordo della glenoide dal quale si sono distaccati  ricreandone cosi’ la corretta anatomia  .



LESIONE DI BANKART :  LO STRUMENTO INDICA  IL DISTACCO DEL LABBRO ANTEROINFERIORE DAL BORDO DELLA GLENOIDE 



IL LABBRO VIENE RIPARATO ATTRAVERSO PICCOLE ANCORE  O MINIVITI CON SUTURE 



INTERVENTO IN ARTROSCOPIA  : ATTRAVERSO TRE PICCOLI FORI DI  POCHI MILLIMETRI E L’AUSILIO DI PICCOLE CANNULE LE LESIONI VENGONO FACILMENTE RIPARATE . L’INTERVENTO VIENE ESEGUITO IN DAY SURGERY ED ANESTESIA  PERIFERICA ( DEL SOLO BRACCIO) 


Quando non e’ indicato l’intervento in  artroscopia

La  tecnica artroscopica offre risultati  scadenti nei casi di estese  perdite  di tessuto osseo ( versante glenoideo e/o omerale)  o quando il tessuto capsulare ed i legamenti si presentino particolarmente inconsistenti . In questi casi si ricorre a tecniche di  plastiche capsulari tradizionali   che conferiscono una miglior tensione e robustezza   ed alla  Tecnica di  Latarjet.  Quest’ultima consiste nel posizionare a livello del bordo anteriore della glenoide, dopo averlo sezionato  ,  il processo coracoideo della scapola da cui origina il tendine congiunto   e fissarlo con una o due viti . Questa metodica conferisce una grande stabilita’ alla spalla attraverso un duplice meccanismo : aumento della superficie ossea glenoidea anteriore  e stabilizzazione attiva dinamica dovuta all’azione contenitiva  del tendine congiunto.   Recentemente esiste la possibilità di eseguire questo intervento con tecnica artroscopica-endoscopica . La tecnica e’ in fase di studio  e di valutazione e viene eseguita solo da alcuni chirurghi. Nonostante L’intervento di Latarjet   dia risultati estremamente eccellenti e’ una procedura  meno anatomica delle capsuloplastiche sia artroscopiche che tradizionali.  
Gli   interventi in artroscopia possono essere  eseguiti in anestesia regionale (con o senza sedazione) od in anestesia generale a seconda delle abitudini  del chirurgo.  Prevedono un ricovero di circa due giorni e il posizionamento  dell’arto dell’arto operato  in un tutore ortopedico ( sling)   che mantiene  il braccio al fianco distanziato di 10 o 15 gradi  ed in rotazione neutra  mediamente per 4 settimane. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla, inizialmente passiva e successivamente attiva  che porta dopo circa 8 settimane al recupero completo del movimento articolare. Le attivita’ sportive da contatto  vengono riprese dopo 5- 7 mesi circa .    Per quanto attiene alla tecnica di Latarjet  il  decorso post operatorio e’ piu’ rapido ed il recupero dell’attivita’ sportiva e’ molto piu’ precoce circa 3 mesi . 


TECNICA DI LATARJET SCHEMA 

     


A SINISTRA LA TC PRE OPERATORIA   EVIDENZIA LA MANCANZA OSSEA GLENOIDEA 

A DESTRA  LO STESSO CASO DURANTE LA VISIONE  IN ARTROSCOPIA 




RADIOGRAFIA IN PROIEZIONE ASSIALE POST OPERATORIA 


Alcuni chirurghi oggi eseguono questa tecnica in artroscopia . La tecnica e’ stata descritta qualche anno fa da Laurent La fosse  , ortopedico transalpino  di Annecy, ideatore dello strumentario e della metodica. L’arthrolatarjet è una tecnica emergente e  viene eseguita solo in mani estremamente esperte in quanto presenta un’elevatissimo livello di difficolta’ anche per chirurghi molto esperti. I vantaggi sembrano essere un dolore post operatorio quasi assente, un recupero funzionale piu’ rapido,   nella assenza di una cicatrice  di 5-10   cm fra petto e spalla  al posto della quale vi sono   5 –6 piccole incisioni di pochi millimetri . Attualmente e’ una metodica in fase di applicazione clinica  che ha mostrato buoni risultati iniziali ma  i risultati a distanza non sono ancora stati verificati .

 

intervento di Latarjet assistito in artroscopia : “arthrolatarjet” 
sulla spalla destra si notano le piccole cicatrici dopo un mese dall'intervento chirurgico 
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