venerdì 24 maggio 2019
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Cuffia dei rotatori

Cos’è la cuffia dei rotatori?

La cuffia dei rotatori è il complesso dei tendini che muovono l’articolazione della spalla. Grazie ad essa, infatti, la spalla è l’articolazione che ha la maggiore escursione tra tutte le articolazioni del nostro corpo. Tale libertà di movimento ci permette di eseguire un’impressionante varietà di funzioni. La patologia della cuffia dei rotatori e’ molto frequente . La cuffia dei rotatori fa parte di un meccanismo che funziona molto bene, quando è sano, ma che può causare grossi problemi quando è patologico. La cuffia dei rotatori è un gruppo di 4 unità muscolo-tendinee che si inseriscono sulla testa dell’omero. Insieme, questi muscoli concedono ampia libertà di movimento alla spalla, contribuendo anche a conferirne la stabilità.

Cosa si intende per rottura della cuffia dei rotatori?

La rottura della cuffia dei rotatori si verifica in caso di lesione di uno o piu’ tendini. Le rotture possono variare notevolmente tra loro in quanto a forma e dimensione, ma consistono tendenzialmente nel distacco completo o parziale di uno o piu’ tendini dall’inserzione ossea sulla testa omerale. Esattamente come per molte altre patologie di tipo ortopedico, il meccanismo lesivo più frequente può essere di tipo traumatico o ripetitivo.
  • Uso ripetitivo In questi casi, le attività ripetute (es.attività sportive o lavorative) causano un danno ai tendini della cuffia dei rotatori. Nel tempo i tendini si usurano e si assottigliano, predisponendosi alla rottura. I pazienti predisposti a questo problema, spesso si lamentano di continue borsiti, prima di andare incontro ad una rottura vera e propria della cuffia dei rotatori.
  • Lesioni traumatiche Tali lesioni si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso oppure a seguito di sforzi repentini “da strappo” . Tale tipo di trauma, infatti, può dar luogo ad una rottura traumatica del tendine. Tale meccanismo è molto meno frequente dell’uso ripetitivo, ma si verifica spesso in pazienti con meno di 60 anni di età. A volte questo meccanismo determina l’estensione della rottura agli altri tendini in pazienti che gia’ sono affetti da un rottura di un tendine solo( estensione acuta)

Chi è più soggetto ad una rottura della cuffia dei rotatori?

La rottura della cuffia può verificarsi sia in pazienti giovani che meno , ma è molto più frequente tra le persone anziane. Solitamente tra i giovani la causa è un trauma acuto, oppure un utilizzo continuo della spalla, come può succedere tra gli sportivi. Con l’invecchiamento, i muscoli ed i tendini della cuffia perdono elasticità e nutrimento vascolare , degenerano e diventano più suscettibili alle rotture, al punto che spesso basta anche un movimento banale, oppure la lesione si instaura gradualmente nel tempo senza traumi o sforzi.

Con quale frequenza si verificano le rotture della cuffia dei rotatori?

Non tutte le rotture della cuffia causano imponente dolore e disabilità. Infatti, studi autoptici hanno dimostrato la presenza di una lesione nel 70% delle persone sopra gli 80 anni e nel 30% delle persone sotto i 70 anni. Ovviamente, non tutte le persone con i segni di una rottura della cuffia lamentavano sintomi.

Quali sono i sintomi di una rottura della cuffia dei rotatori?

Il sintomo più frequente è il dolore, difficilmente localizzabile in una zona ben precisa, ma piuttosto descritto come un fastidio generalizzato che aumenta in seguito a particolari movimenti della spalla. Il dolore si irradia spesso anche al braccio e al gomito. A seconda della gravità della rottura tendinea, si può avere anche un certo grado di impotenza funzionale. Il dolore è il sintomo più importante; si evidenzia nei movimenti e spesso si accentua durante il riposo . Può associarsi anche un certo grado di perdita di forza, ma non è questo il sintomo di cui il paziente si lamenta più spesso il paziente non riesce a muovere normalmente la spalla. La diagnosi si ottiene in seguito ad un valido esame obiettivo, grazie al quale il medico riesce ad isolare ogni singolo muscolo, testandone la forza.
  • Diminuzione della forza Il medico può valutare la forza dei tendini della cuffia dei rotatori. Con particolari manovre, infatti, è possibile isolare ogni singolo muscolo, in modo da localizzare approssimativamente la rottura. Le gravi rotture tendinee possono impedire al paziente di sollevare attivamente la mano sopra alla testa.
  • Impossibilità ad eseguire particolari movimenti I pazienti spesso si lamentano di non riuscire ad eseguire particolari movimenti, quali pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena, o dormire sulla spalla interessata dalla rottura.

In che modo si diagnostica la rottura della cuffia dei rotatori?

  • Radiografie (RX) In caso di dubbio di rottura, spesso come primo passo si possono eseguire delle radiografie della spalla, grazie alle quali il medico può notare dei segni indiretti di rottura della cuffia. Con le radiografie, infatti, non è possibile valutare direttamente le strutture molli del nostro organismo, quali i tendini. I segni indiretti consistono nel restringimento dello spazio subacromiale o nella presenza di osteofiti (escrescenze ossee) acromiali; inoltre con la radiografia standard e’ possibile visualizzare la presenza di calcificazioni o la presenza di altre patologie come l’artrosi.
  • Ecografia rappresenta un ottimo esame iniziale per studiare le strutture della cuffia poiche’ e’ semplice, veloce, e non invasivo .Recenti lavori dimostrano che l’ecografia, se eseguita da un operatore molto esperto, è in grado di diagnosticare una lesione esattamente come le metodiche precedentemente illustrate. A seconda delle preferenze del medico, si può optare anche per questa soluzione diagnostica. L’ecografia pur valutando correttamente le strutture della cuffia dei rotatori, presenta il limite di non poter valutare lo stato dell’osso e dello strato cartilagineo oppure il trofismo muscolare con precisione. per questo constatata ecograficamente la presenza di una lesione spesso si ricorre al completamento diagnostico con un successivo esame RM, soprattutto nei casi in cui si pianifichi un intervento chirurgico.
  • RMN L’esame più utile per la valutazione della cuffia è senza dubbio la RMN, anche se non è l’unico modo per diagnosticare la rottura tendinea. Questo esame diagnostico è il piu’ completo e quello maggiormente utilizzato ed è utile perché può evidenziare sia le rotture complete che quelle parziali . La RMN e’ un esame assolutamente innocuo poiche’ non trasmette radiazioni; nelle sue diverse sequenze consente di ben visualizzare e quantificare le diverse lesioni tendinee , la presenza di retrazione, lo stato del trofismo muscolare, evidenzia la presenza di eventuali borsiti e altre patologie della spalla potendo valutare l’articolazione con estrema precisione in tutte le sue componenti osteoarticolari.
  • ARTRO-RM consiste in un RM preceduta dall’iniezione in articolazione di un liquido di contrasto. Difficilmente viene utilizzata per lo studio di questa patologia se non per casi eccezionali .
  • TAC oltre ad essere un esame diagnostico invasivo poiche’ produce radiazioni, non consente una corretta valutazione delle strutture della cuffia dei rotatori

Qual è il trattamento di una rottura della cuffia dei rotatori?

Purtroppo le lesioni della cuffia non guariscono bene nel tempo; tendono ad allargarsi o, nei casi migliori, stabilizzarsi, ma non regrediscono. La buona notizia è che non sempre è necessario che la lesione guarisca affinché i sintomi scompaiano. Come detto in precedenza, molte persone hanno una lesione della cuffia, pur senza presentare sintomi dolorosi. Pertanto, nella maggior parte dei casi lo scopo del trattamento è alleviare i sintomi, non necessariamente guarire la lesione. Per i motivi appena esposti, il trattamento iniziale è solitamente di tipo conservativo. Nel caso di una lesione traumatica in un paziente giovane, invece, il consiglio è di sottoporsi all’intervento chirurgico, al fine di impedire un avanzamento della lesione. Pertanto le prime misure terapeutiche consistono in:
  • Fisioterapia Questa è la misura terapeutica più importante per il trattamento iniziale delle rotture della cuffia. Il rinforzo dei muscoli della cuffia è estremamente importante per mantenere una normale funzione. Alcune sedute con un fisioterapista ci permetteranno di imparare alcuni esercizi in grado di alleviare i sintomi ed impedire le recidive. Deve essere eseguita con attenzione, delicatezza rispettando i sintomi dolorosi e soprattutto in mani esperte poiche’ forzando scorrettamente la spalla spesso si puo’ ottenere un peggioramento dei sintomi.
  • Farmaci anti-infiammatori Questi farmaci sono molto importanti per controllare i sintomi della rottura della cuffia dei rotatori. Per un breve periodo è possibile assumerli regolarmente, per poi prenderli occasionalmente solo al ripresentarsi della sintomatologia dolorosa.
  • Infiltrazioni con cortisone Le infiltrazioni con il cortisone possono essere molto utili per limitare il processo infiammatorio acuto e permettere al paziente di iniziare la fisioterapia. Le infiltrazioni con steroidi non dovrebbero essere protratte per lunghi periodi poiche possono determinare problemi sia locali che generali
Tutte queste misure terapeutiche sono in grado di ridurre il dolore e rinforzare i muscoli peri-articolari.

Esistono altri trattamenti in caso di persistenza dei sintomi?

Queste misure terapeutiche conservative potrebbero non essere efficaci in tutti i pazienti. In linea di massima, in prima istanza bisognerebbe sempre intraprendere un trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti anziani o quando la rottura è presente da molto tempo. Nei pazienti giovani oppure nei casi rottura acuta e traumatica con perdita della forza , invece, bisogna considerare dal principio un trattamento chirurgico, consapevoli che le misure conservative non danno buoni risultati. Si considera l’eventualità dell’intervento chirurgico anche in quei pazienti nei quali le misure conservative non hanno dato i risultati sperati. Esistono diverse opzioni chirurgiche per il trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori. Le tre procedure più frequenti sono:
  • Riparazione a cielo aperto Prima dell’avvento dell’artroscopio, tutte le rotture della cuffia venivano riparate visualizzando direttamente la lesione tramite un’incisione cutanea lunga circa 6-10 cm. Il vantaggio di tale metodica è che si riesce a visualizzare perfettamente la lesione, ma l’incisione è ampia, la tecnica e’ ovviamente piu’ invasiva ed il recupero del paziente potrebbe essere più lungo e doloroso.
  • Riparazione “mini-open” Questa tecnica consiste sia nell’utilizzo dell’artroscopio che nell’esecuzione di una piccola incisione cutanea, che permette l’accesso alla lesione tendinea. Con l’artroscopio, il chirurgo è in grado di ispezionare l’articolazione e pulirla da eventuali tessuti necrotici o osteofiti e successivamente riparare la lesione con una incisione a cielo aperto . il recupero del paziente è un po’ più rapido rispetto alla metodica completamente “a cielo aperto” ma e’ comunque una metodica piu’ invasiva della riparazione eseguita con tecnica artroscopica .
  • Riparazione artroscopica Con questa metodica, la riparazione avviene mediante piccole incisioni di pochi millimetri attraverso le quali si introducono nella spalla una piccola videocamera e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento ed i gesti chirurgici visualizzandoli su un monitor presente all’interno della sala operatoria. Rappresenta attualmente la metodica piu’ utilizzata , eseguibile in anestesia periferica del braccio ( blocco interscalenico) ed in regime di day surgery . Con questa metodica e’ possibile eseguire qualsiasi tipo di riparazione ad eccezione di alcuni tipi estremamente rari quali i trasferimenti muscolari ( grande dorsale, gran pettorale ) , mentre e’ possibile eseguire con tecnica assistita il trasferimento del muscolo gran dorsale o latissimus dorsi. La riparazione di una rottura puo’ essere anatomica ossia nei casi di lesioni con scarsa retrazione il tendine o i tendini vengono reinseriti nella sede dalla quale si sono staccati , oppure puo’ essere selettiva (o funzionale) : quando la rottura e’ massiva, cronica con grave retrazione tendinea si reinseriscono le componenti tendinee ancora funzionanti che possono migliorare il funzionamento della spalla ed evitare la progressione della perdita di forza. Questo tipo di riparazione “parziale” o funzionale consente il recupero del movimento , il miglioramento del dolore ma non un completo recupero della forza

In quanto tempo avviene il recupero dopo l’intervento chirurgico?

Questo dipende da alcuni fattori, tra cui il livello di tono muscolare presente prima dell’intervento e la gravità della rottura. Al fine di proteggere i punti di sutura dati al tendine lacerato, sarà necessario un periodo di immobilizzazione. Dopo 1-2 settimane si possono iniziare gli esercizi di fisioterapia passiva. Dopo 4-6 settimane, invece, si possono iniziare esercizi più complessi, quali il sollevamento attivo del braccio. Solo alcuni mesi dopo l’intervento chirurgico sarà possibile intensificare la fisioterapia nel tentativo di rinforzare i muscoli della cuffia. Il recupero completo non si ottiene prima di 4-6 mesi.
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